様式第1号（第2条関係）

入 会 申 込 書

令和 年 月 日

公益財団法人岩手県国際交流協会

理事長 堀江 淳 様

入会申込者

住 所 〒

電話番号

氏名（名称）

公益財団法人岩手県国際交流協会の賛助会員として入会したいので、下記により申し込みます。

記

１ 入会の年月 年 月から

２ 賛助会員の区別 □個人会員

□団体会員

□学生会員

３ 会費の口数 口（1口／個人会員3,000円、法人会員10,000円、学生会員1,000円）

４ 賛助会員のお名前を協会の機関誌等で公表することについては、

□構わない □希望しない